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Identité du participant:
Nom et Prénom: ……………………………..……………………………………...
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………….
Grade: ……………………………. Ancienneté dans l’enseignement : ………
Tel : ……………………………..
Email : ……………………………………….
Institution: ……………………………..……………………………….…………..
Thèse: …………………………………………….
Patron, Université:
Nombre d'inscriptions (pour thèse en cours) ….

Formation:
Intitulé de la formation : ……………………………………………..
Lieu : Tunis, Sousse Date : …………………
Frais d’inscription : 50 dt/personne (formation + doc + pauses café)

Modes de paiement:
-Mandat CCP au nom de l'Association (n° de Compte courant postal : 288340).
Scannez le reçu de la poste et envoyez le par Email
-En liquide, contre un reçu
-BC (Ajouter 20 dt pour frais de dossier administratif et financier)

Engagement
Je, soussigné, ………………… m’engage par la présente à participer au Séminaire de ……
selon les conditions sus-indiquées et envoie ma fiche de participation à l’Atured dans les délais (une semaine au moins avant le séminaire).

Date et Signature